Antwoordformulier (18-jarigen) - Aevitae

Overeenkomstnummer *

Polisnummer 18 jarige *

Naam verzekerde (18 jarige) *

Adres *

Postcode/Woonplaats *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Ondergetekende (de verzekeringnemer namens de (bijna) 18-jarige, of de verzekerde zelf) wenst de volgende wijziging(en) aan te brengen:

Keuze aanvullende verzekering * GeenBGZC-Basis PlusBGZC-IntroBGZC-StartBGZC-RoyaalBGZC-ExcellentBGZC-Jongeren

Keuze aanvullende tandartsverzekering * GeenBGZC-Tand BasisBGZC-T StartBGZC-T ExtraBGZC-T Royaal (medische selectie)BGZC-T Excellent (medische selectie

Keuze vrijwillig eigens risico * Geen€ 500,00

Vragenformulier tandartsverzekering

Ondertekenen

Ik verklaar dit document naar waarheid te hebben ingevuld

Medische selectie

Indien je een aanvullende tandartsverzekering met medische selectie hebt gekozen dien je het vragenformulier tandartsverzekering in te vullen en aan te leveren.